西安市家装工程质量、空气质量调查表

被调查居室资料

业主姓名

年龄

被调查居室地址

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居住房屋现状

建筑面积

㎡

使用面积

㎡

房屋结构

装修情况 精装修□ 简单装修□ 简单装饰 □

装修单位

装修合同是否签订环保及仲裁条款 是 □ 否 □

装修时间

年 月 日

竣工时间

年 月 日

装修部位及材料

门及门套

实木□ 人造板□ 塑钢□ 铝合金□ 其它□

内墙涂料

水溶性涂料□ 有机溶剂性涂料□ 其它□

地面材料

地砖类：玻化砖□ 通体转□ 釉面砖□ 天然石材□ 地板类：实木□ 实木复合□ 竹地板□ 强化复合□ 地毯类：化纤地毯□ 纯毛地毯□ 麻毛地毯□ 其它材料：聚乙烯卷材地板□ 塑胶地板□ 其它材料□

油 漆

水性漆□ 醇酸漆□ 硝基漆□ 聚酯漆□

其它制品

暖气罩□ 博古架□ 壁 柜□ 主题墙□ 玄关□ 其它□

工程质量满意度： 质量很差□ 质量一般□ 基本满意□ 非常满意□

空气质量满意度： 没有异味□ 气味轻微□ 气味较大□ 难以忍受□

装修公司满意度： 服务很差□ 服务一般□ 基本满意□ 服务极好□

施工现场管理满意度： 管理很差□ 管理一般□ 基本满意□ 管理很好□

工程验收单位

验收时间

年 月 日

工程验收

已验收□ 未验收□

验收结果

全部合格□ 部分合格□ 全不合格□

空气检测验收

已检测□ 未检测□

检测结果

全部合格□ 部分合格□ 全不合格□

空气检测单位

检测时间

年 月 日

是否进行过室内环境治理 是□ 否□

治理单位

是否有效

身体不适反应 有□ 无□

头晕□ 恶心□ 咳嗽□ 哮喘□ 鼻咽炎症□ 皮肤过敏□ 神经衰弱□ 其他□

其它说明情况：

注：填写完此调查表，送至雁塔西路161号世纪经典B座1008室陕西中环检测服务有限公司，可获赠环境治理产品壹瓶（500ml） 联系电话：029---85213970 85228556 返回首页